Formulaire

Remplir votre formulaire de bilan de santé facilement et rapidement

Formulaire de bilan de santé

Prénom

Nom

Occupation

Date de naissance

Sexe

Féminin Masculin

Ville

Code postal

Téléphone (maison)

Cellulaire

État civile

Célibataire Marié(e) Conjoint de fait

Personne à contacter au besoin

Téléphone

Référé par

# RAMQ

Date d'expiration

Médecin de famille

Médecin spécialiste

Nom de la pharmacie et ville

Autres

Liste de médication et produits naturels

Enceinte

Oui Non

Allaitement

Oui Non

Fumeur

Oui Non

Si oui, combien par jour

Drogues

Oui Non

Si oui, que consommez-vous

Fréquence par jour

Fréquence par semaine

Alcool

Oui Non

Si oui, combien par jour

Par semaine

Si oui, que consommez-vous

Inscrire le nom de la maladie et nous dire depuis quand vous en souffrez

Autre(s) maladie(s) et indiquer depuis quand

Les photos prises dans le cadre de votre dossier médical sont assujetties à la même confidentialité que l’ensemble de votre dossier médical. Elles ne feront l’objet d’aucune divulgation ou publication.

Je consens à la prise de photo dans le cadre de mon dossier médical de la clinique PrimaDerma.

Je consens que mes photos soient utilisées pour publicité/promotion.

Je consens que mes photos soient utilisées afin de montrer la nature des traitements aux autres clients de la clinique PrimaDerma, soit à l’intérieur du bureau médical. Elles ne seront jamais partagées par courriel/SMS.

Je consens que je désire recevoir des communications électroniques de la part de la clinique PrimaDerma. Ce qui inclut la prise de rendez-vous en ligne, des rappels de rendez-vous, l’envoie des factures et/ou des communications diverses.

Inscrire toute autre informations ici

Nom complet

Je certifie que toutes les informations sont complètes et véridiques.

Nous sommes une équipe expérimentée, attentive à vos besoins, et adoptant une approche holistique.

Ensemble, nous pouvons vous aider à vous sentir bien à l’intérieur comme à l’extérieur !

Formulaire

Remplir votre formulaire de bilan de santé facilement et rapidement

Formulaire de bilan de santé

Traitements

Nos coordonnées